Home / notificare reziliere contract model / av f06 formular reziliere contract - NN Romania

av f06 formular reziliere contract - NN Romania - notificare reziliere contract model


av f06 formular reziliere contract - NN Romania-notificare reziliere contract model

NN
Numar inregistrare (Sediul Central)------------------
F06
Formular pentru rezilierea contractului
1 Date de identificare
Numar contract Tip contract
Nume $i prenume
Persoana Asigurata
Numele Contractantului
Asigurarii
2 Prin semnarea acestui formular solicit rezilierea contractului, valoarea de rascumparare urmand a fi virata
astfel
0 Plata in urmatorul cont bancar (toate campurile referitoare la detaliile bancare sunt obligatorii)
Titular cont
(nume $i prenume)*
Cont IBAN R 0
*Titularul contului trebuie sa fie persoana asigurata, contractantul asigurarii sau sotul/sotia persoanei
asigurate/contractantului persoana fizica (caz in care este necesara trimiterea copiei actului de identitate al
titularului contului semnata in original pentru conformitate). Daca plata se efectueaza in contul unei persoane
juridice este necesara o copie a certificatului de inregistrare.
Atentie! Completarea incorecta/incompleta a campurilor mentionate mai sus poate duce la intarzierea virarii
sumei rascumparate.
0 Plata prin mandat po$tal, la adresa re$edintei permanente (daca suma se incadreaza in limita stabilita de
asigurator)
Valoarea de rascumparare nu poate fi virata prin mandat po$tal pe adresa contractantului persoana juridica.
Tn calculul valorii de rascumparare a contractelor unit linked se vor folosi preturile aferente datei procesarii
efective a solicitarii. Preturile vor fi calculate $i facute publice in urmatoarea zi lucratoare dupa procesarea
solicitarii. Atentie! Acestea vor fi diferite de preturile din data semnarii formularului.
Tn cazul in care contractantul este persoana juridica $i viramentul se face in contul sau pe adresa persoanei
asigurate, prin semnarea acestui formular, contractantul asigurarii, respectiv persoana in contul careia se va
efectua plata valorii de rascumparare i$i asuma indeplinirea tuturor obligatiilor prevazute de legislatia romana
in vigoare, inclusiv a obligatiilor de natura financiar-fiscala ce ar putea izvori din efectuarea acestei operatiuni
contractuale in conformitate cu instruqiunile de plata primite de Asigurator. Compania NN Asigurari de Viata
NN Asigurari de Viata S.A.
Str. Costache Negri nr. 1-5, T+40 219464 www.nn.ro
Sector 5, 050552 Bucureti, Romania T+40 21402 85 80 asigurari@nn.ro
F + 40 21402 85 81 pensii@nn.ro
Tnregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numarul 160; Registrul Comer1ului: )40/475/1997; Cod Unic de Tnregistrare: 9100488; Societate autorizata de
Autoritatea de Supraveghere Financiara, cod RA-012/10.04.2003; Cod LEI: 549300GK7Z9RSNNVFB27; Capital social subscris i varsat la 04.11.2021: 59.591.626 lei
S.A. ii declina orice responsabilitate asupra consecintelor neindeplinirii intocmai a obligatiilor legale de catre
persoanele in cauza.
3 Declaratie privind FATCA i Politica privind Persoanele SUA
Contractant Persoana asigurata
Sunteti cetatean american sau rezident SUA? 0 DA 0 NU 0 DA 0 NU
Aveti vreo data de contact SUA precum adresa de domiciliu, de 0 DAO NU 0 DAO NU
corespondenta sau fiscala SUA, numar de telefon SUA?
Actioneaza vreun cetatean american sau rezident SUA ca
reprezentantul, consilierul de investitii sau imputernicitul 0 DAO NU 0 DAO NU
dumneavoastra?
Sunteti persoana juridica infiintata/inregistrata sau care este
prezenta in SUA sau care are un actionar (persoana fizica sau
juridica, care are la randul sau un actionar persoana fizica) care
detine 25% sau mai mult din capitalul social sau din drepturile de 0 DAO NU 0 DAO NU
vot ale unei astfel de persoane juridice i care este un cetatean
american sau rezident SUA?
Daca raspunsul este DA la oricare din intrebarile de mai sus, atunci va rugam sa completati formularul WS sau
W9, dupa caz.
Produsele oferite de NN Asigurari de Viata nu au fost inregistrate conform Legii din SUA privind titlurile de
valoare i nu pot fi oferite spre vanzare sau vandute in Statele Unite sau catre ori in contul oricarei persoane SUA.
Daca sunteti cetatean american sau rezident SUA, NN Asigurari de Viata poate decide sa nu accepte cererea
dumneavoastra de asigurare. Tn cazul in care cererea de asigurare va fi acceptata, conform reglementarilor
FATCA, vom raporta anual catre autoritatile fiscale din Romania/SUA datele dumneavoastra personale i valoarea
(actuala) de rascumparare sau indemnizatia de maturitate i alte venituri platite catre dumneavoastra sau
beneficiarilor desemnatifmotenitorilor legali.
Tn cazul in care, la momentul semnarii cererii de asigurare sau ulterior, pe parcursul desfaurarii contractului de
asigurare, veti refuza sa furnizati informatii, documente sau orice derogari aferente FATCA, NN Asigurari de Viata
nu va accepta cererea dumneavoastra de asigurare, respectiv va inceta relatia contractuala cu dumneavoastra
i/sau va raporta autoritatilor fiscale din Romania/SUA refuzul de a furniza informatii.
Daca sunteti o institutie financiara straina non-participanta, NN Asigurari de Viata poate decide sa nu accepte
cererea dumneavoastra de asigurare. Tn cazul in care vom accepta cererea de asigurare, vom raporta catre
autoritatile fiscale din Romania/SUA orice plata facuta catre dumneavoastra.
Tn cazul in care, pe parcursul desfaurarii contractului de asigurare, intervine orice modificare in ceea ce privete
calitatea de cetatean american sau rezident SUA, aveti obligatia de a ne informa imediat, urmand ca NN Asigurari
de Viata sa decida daca trebuie facute verificari suplimentare cu privire la datele dumneavoastra personale.
4 Declaratie privind rezidenta fiscala
Contractant Persoana asigurata
Aveti rezidenta fiscala intr-o alta tara in afara Romaniei? 0 DAO NU 0 DAO NU
Daca raspunsul este DA, mentionati tara in care aveti
rezidenta fiscala i codul de rezidenta fiscala detinut
FOG Formular reziliere contract I 15.07.2019 Pagina 2 din3